Q1検査をされた方についてお尋ねします。

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都道府県
市区町村
町名
年齢
性別男性女性
あなたとの関係

Q2尿検査をされた方へ質問です。検査内容についてご記入ください。

検査の単位
検査結果セシウム134
セシウム137
N/Dは0.0のままにしてください。
検出限界値
検査測定日例:2011-12-11
尿採取日(期間)(自由入力)
測定会社
尿検査の結果を受けての感想をお聞かせください。

Q3甲状腺機能検査をされた方へ質問です。検査内容についてご記入ください。

検査日
TSHμU/mL
遊酸トリヨードサイロニン(FT3)pg/mL
遊酸サイロキシン(FT4)ng/dL
T3ng/dL
T4μg/dL
TSHレセプター抗体%
抗TPO抗体lU/mL
抗サイログロブリン抗体lU/mL
サイロイドテスト
マイクロゾームテスト
サイログロブリンng/mL
TBG定量μg/mL
T3摂取率%
のう胞はありましたか? あった
なかった
のう胞の数
のう胞の大きさ(最大のもの)
甲状腺機能状態 機能亢進
機能低下
潜在性機能低下
機能正常
確定できませんでした
医師の診断時のコメントはどのような内容でしたか?(可能な範囲で)
甲状腺機能検査の結果を受けての感想をお聞かせください。

Q4原発事故からの生活を教えてください。

 
3月の福島原発爆発の時にどこにいましたか?
(3月12日~22日の間)
自宅待機した
避難(北海道)
避難(関西)
避難(中国)
避難(四国)
避難(九州)
避難(沖縄・海外)
学校(幼稚園等含む)は休ませた
いつもと変わらない生活をした
その他()
水は? 水道水
ペットボトル(宅配)
お店の店頭にある浄水器の水
井戸水
その他()
食べ物は? 産地を気にせず
お店で産地を選んで買う
西から取り寄せている
お店で産地を選んだり、西から取り寄せたり
その他()
給食は? 学校給食
お弁当
給食とお弁当の混合
その他()
外遊び? 気にしている
気にしていない
その他()
牛乳 飲んでいない
学校(幼稚園等含む)では飲んでる
気にしないで飲んでる
産地を選んで飲んでる 北海道
産地を選んで飲んでる 西日本
その他()
今の状態 自宅
一次避難
疎開中
その他()

以下は自由記入です。可能な範囲でご記入ください。

Q5原子力発電所事故後、内部被曝が原因では?と思える症状でどのような症状がありましたか?。実際に医師の診断がなくても結構です。
Q6Q5にお答え頂いた方へ質問です。その後どのような対策をとりましたか?
Q7Q6にお答え頂いた方へ質問です。現在の症状は改善していますか? よろしけば状況をお聞かせください。
尿検査・甲状腺検査のこと、放射能が原因と思われる症状のこと、不安に思うことなど、けいとうさぎを見ている方へ相談したいことがあればご記入ください。(けいとうさぎにて専用の相談コーナーを作成いたします。)
Q8ありがとうございました。最後に、今回の検査の結果をお知りになってのご感想やこれからの事などなんでも結構です。ご記入ください

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TPP&GMO反対

このアニメ、日本人全員に見てもらいたい。TPPに入れば、遺伝子組み換え作物でいっぱいの世の中になります。



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